Complicaţiile renale ale diabetului zaharat

            Nefropatia diabeticǎ este cunoscutǎ de peste un secol drept una din complicaţiile diabetului zaharat şi reprezintǎ în ordinea frecvenţei a doua cauzǎ ce conduce la necesitatea transplantului renal. În prezent existǎ de exemplu doar în Germania, peste 10.000 de diabetici care necesitǎ hemodializǎ, o treime suferind de diabet zaharat de tip 1 iar 2 treimi de diabet zaharat de tip 2. Anual, aproximativ 4000 pacienţi diabetici ajung într-un stadiu final de boalǎ renalǎ, necesitând hemodializǎ. Astfel, existǎ numeroase motive medicale şi economice care fac din diagnosticarea şi tratamentul precoce al complicaţiilor renale, o problemǎ prioritarǎ.

            Nefropatia diabeticǎ este folositǎ ca denumire genericǎ pentru toate tipurile de afectare renalǎ care decurg din tulburǎrile metabolice din cadrul diabetului zaharat. Aici sunt incluse şi bolile care apar datoritǎ frecvenţei crescute a infecţiilor urinare (pielonefrita acutǎ şi cronicǎ, abcesul renal) şi cele care apar datoritǎ tulburǎrilor de motilitate a vezicii urinare consecutive neuropatiei autonome asociate diabetului zaharat.

            Patogeneza şi evoluţia nefropatiei diabetice

            Evoluţia nefropatiei se întinde pe mai mulţi ani şi cuprinde mai multe stadii.

            1. Tulburǎri morfologice renale cu funcţia renalǎ intactǎ

                        a) microalbuminuria

                                   - albuminuria între 20-200 mg/l

                                   - clearence-ul creatininei peste 90 ml/min

                                   - tensiunea arterialǎ  normalǎ sau crescutǎ

                                   - creatinina sericǎ normalǎ

                        b) macroalbuminurie

                                   - albuminuria mai mare de 200 mg/l

                                   - clearence-ul creatininei sub 90 ml/min

                                   - dislipidemie

                                   - progresie rapidǎ  a bolii coronariene, arteriopatiei cronice obliterante, retinopatiei şi a neuropatiei

                                   - creatininǎ sericǎ normalǎ

            2. Tulburǎri morfologice cu insuficienţa renalǎ

                        a) uşoarǎ - clearence-ul creatininei între 60-89 ml/min

                        b) moderatǎ - clearence creatininei între 30-59 ml/min

                        c) severǎ - clearence creatininei între 15-29 ml/min

                        d) terminalǎ - clearence creatininei sub 15 ml/min

            Toate aceste stadii ale insuficienţei renale se caracterizeazǎ prin:

            - creşterea treptatǎ a creatininei serice

            - hipertensiune arterialǎ

            - dislipoproteinemie

            - progresia severǎ a complicaţiilor macrovasculare coronare şi periferice

            - retinopatie

            - neuropatie

            - anemie

            - tulburǎri ale metabolismului osos

            Factorul patogenetic esenţial în apariţia acestor stadii de disfuncţie renalǎ este modificarea membranei bazale din cadrul filtrului glomerular. Aceasta apare în primul rând ca urmarea a hiperglicemiei persistente iar hemodinamica renalǎ, alteratǎ de creşterea presiunii capilare glomerulare în carul hipertensiunii arteriale, complicǎ şi mai mult situaţia. Modificarea morfologicǎ constǎ în îngroşarea membranei bazale glomerulare şi a matricei mezangiale. Apar depuneri difuze, apoi nodule mezangiale care conduc apoi la compresia şi distrugerea capilarelor din jur. Aceste modificǎri poartǎ denumirea de glomerulosclerozǎ difuzǎ sau nodularǎ şi au fost descrise de Kimmelstiel şi Wilson.

            Modificǎrile hemodinamice cuprind:

            - creşterea fluxului renal

            - creşterea presiunii capilare glomerulare

            - creşterea ratei de filtrare glomerulare

            Alǎturi de factorii hemodinamici, apar modificǎri metabolice caracteristice datorate diabetului zaharat. De exemplu, apare acumularea de proteine structurale glomerulare cât şi de proteine plasmatice circulante care suferǎ un proces de glicare non-enzimaticǎ astfel încât nu mai pot fi metabolizate şi eliminte corespunzǎtor.

            Existǎ mai mulţi factori care accelereazǎ instalarea nefropatiei diabetice:

            - controlul glicemic necorespunzǎtor

            - hipertensiunea arterialǎ

            - fumatul

            - aport proteic crescut

            - factori genetici

            Nefropatia este deasemnea un marker al altor complicaţii sau boli asociate diabetului zaharat; de exemplu, la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2, prezenţa microalbuminuriei se asociazǎ creşterii morbiditǎţii şi mortalitǎţii cardio-vasculare. Nefropatia diabeticǎ este asociatǎ de obicei hipertensiunii arteriale, bolii coronariene, riscului crescut de accident vascular cerebral şi arteriopatie cronicǎ obliterantǎ. De asemenea, riscul de apariţie a complicaţiilor microangiopatice, de tipul retinopatiei diabetice sau piciorului diabetic, este crescut. 

            Albuminuria este un parametru cu valoare prognosticǎ pentru apariţia si progresia nefropatiei diabetice. Microalbuminuria persistentǎ este un factor de predicţie a complicaţiilor diabetului.

            Odatǎ cu apariţia proteinuriei, apare reducerea continuǎ a ratei de filtrare glomerularǎ, aceasta scǎzând în medie cu 10ml/an la pacienţii netrataţi, astfe lîncât dupǎ aproximativ 6-7 ani se atinge stadiul insuficienţei renale. Dacǎ se asociazǎ şi hipertensiune arterialǎ (mai ales sistolicǎ) şi fumatul, pierderea funcţiei renale este mult mai rapidǎ.

            Microalbuminuria nu este doar un marker al suferinţei renale, ci aratǎ o boalǎ vascularǎ generalizatǎ. Dacǎ mǎsurile terapeutice nu reuşesc sǎ limiteze procesul de distrugere a membranelor bazale, aceasta îşi pierde proprietǎţile de filtru şi, dupǎ 5-10 ani, apare macroalbuminuria corespunzând stadiului IV de nefropatie. În lipsa unei intervenţii terapeutice, odatǎ cu apariţia macroalbuminuriei, funcţia renalǎ scade continuu pânǎ la instalarea insuficienţei renale terminale.