Complicaţiile neurologice
Sub conceptul de polineuropatie diabeticǎ se înţelege afectarea nervilor senzitivi şi motori periferici, afectare care apare mai devreme sau mai târziu în cadrul diabetului zaharat. Neuropatia diabeticǎ, alǎturi de neuropatia indusǎ alcoolic, este cea mai frecventǎ formǎ de neuropatie.
Patogenezǎ
Cauza principalǎ a neuropatiei diabetice este hiperglicemia, dar mecanismele patogenetice sunt multiple şi insuficient clarificate. Teoriile existente la ora actualǎ postulează o lezare neuronală datorită urmǎtoarelor:
- acumularea de sorbitol şi fructozǎ
- afectarea structuralǎ a membranei nervoase
- cauze vasculare (tulburări de vascularizaţie la nivelul vasa nervorum)
- afectǎrile neuronale (lipsa unor factori de creştere şi diferenţiere nervoasă precum: NGF şi IGF)
- formarea şi acumularea de AGE
- procese imune cu acumulare de anticorpi anti-neuron
Clasificarea neuropatiei (dupǎ Thomas şi Tomlinson, 1993)
A. Polineuropatie simetricǎ
- neuropatia senzitivǎ sau moto-senzitivǎ
- neuropatia autonomǎ
- neuropatia simetricǎ a extremitǎţilor
B. Neuropatie focalǎ sau multifocalǎ
- neuropatia cranialǎ
- nononeuropatia trunchiului şi a extremitǎţilor
- neuropatia proximalǎ asimetricǎ a extremitǎţilor
Cea mai frecventǎ este neuropatia simetricǎ, în special forma care afecteazǎ extremitǎţile. Afectarea asimetricǎ a extremitǎţilor este foarte rarǎ, întâlnitǎ numai în neuropatia focalǎ.
Diagnostic
Pentru o diagnosticare timpurie a neuropatiei diabetice este necesarǎ o anamnezǎ detaliatǎ. Simptomele care trebuie sǎ ne facǎ atenţi sunt:
- amorţealǎ
- senzaţie de furnicǎturi
- senzaţie de arsură
- senzaţia cǎ plapuma/pǎtura este incomodǎ
- dureri nocturne
- senzaţia de vibraţie în picioare
Pentru depistarea precoce a neuropatiei senzitive se poate aplica testul diapazonului. Valorile normale sunt de peste: 6/8 (sub 40 ani) şi 3/8 (peste 40 ani). Un alt instrument importante în screening-ul neuropatiei este monofilamentul, folosit în testarea sensibilitǎţii tactile.
Metode uşoare pentru diagnosticarea neuropatiei senzoriale.
a) sensibilitatea dureroasǎ - cu un beţişor sau cu un ac se înţeapǎ uşor pielea plantară a pacientului şi se întreabǎ "Simţiti ceva?"
b) sensibilitatea tactilǎ - se testeazǎ sensibilitatea de suprafaţă a pielii cu un beţişor de vatǎ.
c) sensibilitatea termicǎ - se testeazǎ cu un diapazon rece sau gheaţǎ.
d) sensibilitatea vibratorie - cu un diapazon de 128 Hz
e) reflexele musculare - reflexul ahilean şi patelar
f) sensibilitatea presionalǎ - se efectueazǎ cu un monofilament de 10g.
Neuropatia autonomǎ
Neuropatia sistemului vegetativ a cǎpǎtat o importanţǎ crescândǎ în ultimii ani in diabetologie, medicinǎ internǎ şi neurologie. Cele mai importante simptome şi afectǎri apar mai jos.
| Sistem | Funcţia | Simptome |
| Cardio-vascular | Frecvenţa cardiacǎ spontanǎ şi adaptativǎ | - tahicardie de repaus -limitarea variabilitǎţii frecvenţei cardiace -aritmii cardiace (stop cardiac) |
| | Receptorii dureroşi cardiaci | - diminuarea sau lipsa sensibilitǎţii dureroase cardiace, ischemie miocardicǎ nedureroasǎ, infarct miocardic 'silenţios' |
| | Reglarea tensiunii arteriale | - hipotensiune ortostaticǎ |
| Respirator | Reglarea respiraţiei | - diminuarea reglǎrii respiratorii la hipoxie şi hipercapnie - apnee în somn şi respiraţii neregulate |
| Gastro-intestinal | Motilitatea esofagului | - contracţii nepropulsive - pierderea tonusului sfincterului esofagian inferior |
| | Motilitatea stomacului | - atonie - absenţa peristalticii - tulburǎri de golire a stomacului (greaţǎ, vǎrsǎturi, senzaţie de plenitudine gastricǎ) |
| | Vezica biliarǎ | - atonie |
| | Intestinul subţire | - încetinirea tranzitului intestinal asociat cu infecţii bacteriene - accelerarea tranzitului intestinal cu tulburǎri de absorbţie (diaree, steatoree) |
| | Intestinul gros | - tulburarea reflexelor gastr-colice - absenţa peristalticii (constipaţie, ulceraţii, perforaţii, megacolon) |
| | Reglarea ano-rectalǎ | - diminuarea tonusului sfincterului |
| Urogenital | Vezica urinarǎ | - lipsa conştientizǎrii plenitudinii vezicale - reziduu - vezicǎ supraplinǎ - incontinenţǎ urinarǎ |
| | Funcţia sexualǎ | - tulburǎri de potenţǎ, lipsa ejaculǎrii - pierderea sensibilitǎţii testiculare |
| Troficitatea extremitǎţilor | Reglarea temperaturii, sudoraţiei şi vaso- motilitǎţii | - vasodilatare - ahidrozǎ - hipotermia şi hiperkeratoza picioarelor - vasoconstricţie, hiperhidrozǎ - hipertermia braţului |
| | Picioare şi articulaţii | - ulcere - edeme - osteo şi atropatie (picior Charcot) |
| Ochi | Motilitatea pupilei | - tulburarea reflexelor pupilare - reducerea adaptǎrii la întuneric |
| Neuroendocrin | Disfuncţie autonomǎ asociatǎ hipoglicemiei | - tulburarea percepţiei hipoglicemiei |
Polineuropatia perifericǎ senzitivǎ
Localizarea cea mai frecventǎ a neuropatiei senzitive este simetricǎ, în special distal, deoarece fibrele nervoase distale sunt cel mai uşor afectate (cu cât un nerv este mai lung, cu atât şansa de a fi afectat este mai mare). Formele cu afectare asimetricǎ şi proximalǎ, amiotrofia diabeticǎ, sunt foarte rare. Primele simptome ale neuropatiei se pot gǎsi la nivelul picioarelor, tocmai datoritǎ faptului ca fibrele nervoase situate în aceastǎ regiune au lungimi mari.
Simptomele neuropatiei periferice simterice dupǎ D. Sailer:
- sensibilitatea vibratorie limitatǎ
- prag crescut la stimuli termici şi dureroşi
- hiper- sau parestezii ("burning feet")
- pierderea unor reflexe proprii
- hipersensibilitate (cu precǎdere noaptea)
- senzaţia de amorţealǎ, durere, furnicǎturi
- tulburǎri de mers de tip ataxic (cazuri severe)
Diagnosticul polineuropatiei periferice senzitive se pune în urma unei anamneze detaliate şi a examenului neurologic. Acesta cuprinde testarea reflexelor musculare proprii, sensibilitǎţii şi a gradului de percepţie al vibraţiilor.
Sursa: Angewandte Diabetologie. 4- Auflage unter Beruecksichtigung der Leitlinien der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG). UNI-MED Verlag AG 2005
Traducere: Dr. Fineas Nǎndrean
