Complicaţiile oculare

 

            Diabetul zaharat produce modificǎri la toate nivelele organului vizual, cel mai frecvent fiind afectate retina, irisul şi cristalinul. Retinopatia diabeticǎ reprezintǎ astǎzi cea mai frecventǎ cauză de cecitate în ţǎrile industrializate. Diabeticii au risc de pânǎ la 20 de ori mai mare de a-şi pierde vederea în comparaţie cu populaţia sǎnǎtoasǎ. 90% dintre diabetici prezintă de-a lungul vieţii o afectare ocularǎ de diferite grade.

            La pacienţii tineri cu diabet zaharat tip 1, retinopatia diabeticǎ se dezvoltǎ spre forma sa proliferativǎ mai repede şi mai grav, în strictǎ dependenţǎ de perioadelor de hiperglicemie. Diabeticii de tip 2 suferǎ mai frecvent de maculopatie diabeticǎ, retinopatia având o evoluţie mai lentă şi mai puţin agresivǎ. Copii cu diabet de tip 1 sunt afectaţi rar de retinopatie în perioada prepubertarǎ, dar dupǎ 5 ani de evoluţie a diabetului 20-25% dintre pacienţi au deja retinopatie, iar dupǎ 15-20 de ani de evoluţie, 95% dintre pacienţi prezintǎ o retinopatie diabeticǎ. În cazul diabetului zaharat de tip 2, 36% dintre pacienţi prezintǎ retinopatie în momentul diagnosticului diabetului.

           

            Patogenezǎ

            Patogeneza microangiopatiei diabetice retiniene este foarte complexǎ. Iniţial are loc degenerarea pericitelor, care conduce la dilatǎri saculare în pereţii capilari, aşa numitele microanevrisme. Hiperglicemia cronicǎ conduce la accentuarea glicǎrii non-enzimatice a proteinelor, determinând modificǎri ale membranelor celulare şi a matricii extracelulare, iar prin stimularea enzimei aldol-reductazǎ creşte sinteza de sorbitol, cu precǎdere în pericitele retiniene, proces urmat de moarte celularǎ. Mici sângerǎri sau microinfarcte în patul capilar sunt semne clare de retinopatie.

            Datoritǎ distrugerii endoteliului capilar, apar edemul retinian, hemoragiile intraretiniene, exudatele dure (depuneri de lipoproteine), exudatele "cotton-wool", anomaliile microvasculare intraretiniene şi modificǎri de calibru venos. În funcţie de localizarea acestor modificǎri prognosticul este foarte diferit. Depunerea de exudate dure sau edemul în regiunea macularǎ (maculopatia diabeticǎ) sunt însoţite de un prognostic nefavorabil. Pe de altǎ parte, dacǎ modificǎrile sunt numeroase dar nu afecteazǎ macula, acestea pot conduce la angiogenezǎ în zona epiretinalǎ şi epipapilarǎ (neovascularizaţie). Hemoragiile pornite din aceste vase în interiorul corpului vitros determinǎ înrǎutǎţirea subitǎ a vederii. Neovascularizaţia poate sǎ aparǎ atât la nivelul papilei cât şi la periferia retinei. Hipoglicemia sau creşterile extreme ale tensiunii arteriale pot declanşa hemoragii intraoculare. Hemoragiile repetate şi zonele de fibrozǎ apǎrute în urma acestora cauzeazǎ tracţiuni ce pot conduce la dezlipirea de retinǎ care, netratatǎ, determinǎ cecitate. Ischemia retinianǎ declanşeazǎ deasemnea neovascularizaţia irisului, cauzǎ de glaucom secundar.

 

            Stadializarea retinopatiei diabetice

            La începutul anilor '90 "Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Group" a propus o împǎrţire a retinopatiei diabetice în 3 stadii de evoluţie:

 

            1.         Retinopatia diabeticǎ non-proliferativǎ

                        - uşoarǎ: microanevrisme şi hemoragii intraretiniene.

                        - medie: microanevrisme, hemoragii intraretiniene şi modificǎri venoase.

                        - gravǎ: regula 4:2:1 microanevrisme şi hemoragii intraretiniene în toate cele 4 cadrane, sau modificǎri venoase în şirag de mǎrgele în cel puţin 2 cadrane, sau anomalii microvasculare intraretinale (IRMA) în cel puţin un cadran.  

 

            2.         Retinopatia diabeticǎ proliferativǎ

                        - stadiul timpuriu: neovascularizaţie în zona papilarǎ sau în altǎ zonǎ a retinei, care nu atinge extinderea din stadiul avansat.

                        - stadiul avansat (cu risc înalt): neovascularizaţie papilarǎ pe mai mult de o treime din diametrul acesteia sau hemoragie preretinalǎ însoţitǎ de neovascularizaţie capilarǎ de orice grad sau neovascularizaţie perifericǎ mai mare decât jumǎtate din diametrul papilei.

 

            3.         Boalǎ ocularǎ avansatǎ

                        - retinopatie diabeticǎ proliferativǎ în stadiul avansat însoţitǎ de hemoragii în corpul vitros.

                        - dezlipiri de retinǎ datorate tracţiunii.

                        - rubeoza irisului însoţitǎ de glaucom secundar.

           

            Metode de investigare ale retinopatiei

            1. Fotografia fundului de ochi şi oftalmoscopia - pot descoperi modificǎrile timpurii sau pot urmǎri evoluţia bolii.            

            2. Angiografia cu fluoresceinǎ - este folositǎ atât pentru urmǎrirea evoluţiei retinopatiei diabetice, cât şi pentru stabilirea indicaţiei de laser-terapie.

 

         Modificări specifice diverselor faze

 

Retinopatia diabeticǎ non-proliferativǎ

            În cazul acesteia, modificǎrile patologice retiniene se poate încadra sub numele de "capilaropatie generalizatǎ". Ca urmare a îngroşǎrii membranei bazale, probabil datoritǎ depozitelor de proteine glicate, au loc dilatǎri saculare ale capilarelor sau obstrucţii capilare. Semnul cel mai tipic sunt microanevrismele şi hemoragiile intraretiniene. În continuare apar exudatele dure (depozite de lipoproteine datorate permeabilitǎţii capilare crescute şi microanevrismelor). În afarǎ de acestea, se pot distinge exudate moi (exudate 'cotton-woll' - mici zone de infarcte ishemice) cât şi anomalii intravasculare retiniene (IRMA).

             În continuare pot sǎ aparǎ modificǎri venoase sub forma unui şirag de mǎrgele, îngustǎri şi dilatǎri neregulate ale lumenului care, în funcţie de localizare, au un rol determinant în prognosticul bolii. Dacă sunt situate, de exemplu, în regiunea macularǎ, prognosticul este nefast.

 

            Retinopatia diabeticǎ proliferativǎ

            Este forma care urmeazǎ de obicei formei non-proliferative. Aceasta se caracterizează prin vase de neoformaţie în zona papilarǎ sau la periferia retinei. Pericolul unei hemoragii din aceste vase este deosebit de mare, sângerǎrile repetate urmate de formarea de noi vase conduc în timp, prin fibrozare, la tracţiuni din partea corpului vitros, care se pot solda cu dezlipirea de retinǎ. Vasele de neoformaţie la nivelul papilei au un prognostic foarte prost fiind considerate un factor de risc pentru progresia rapidǎ a bolii atunci când acoperǎ mai mult de un sfert - o treime din suprafaţa papilei. Neovascularizaţia perifericǎ are un prognostic mai bun, fiind de obicei izolate devenind periculoase când se întind pe o suprafaţǎ mai mare decât jumǎtate din suprafaţa papilei.

 

            Maculopatia diabeticǎ

            Poate sǎ aparǎ în toate fazele retinopatiei diabetice, fiind împǎrţitǎ în 3 forme: - focalǎ

            - difuzǎ

            - ischemicǎ

            Diagnosticul se poate pune doar folosind oftalomoscopia în midriazǎ, de multe ori fiind necesarǎ şi angiografia cu fluoresceinǎ pentru o evaluare exactǎ.

 

            Alte forme de afectǎri oculare

            - afectarea muşchilor extrinseci ai globilor oculari prin pareze ale nervului oculomotor şi abducens

            - modificǎri de sensibilitate corneanǎ.

            - rubeoza irisului

            - modificǎri de refracţie

            - cataracta diabeticǎ

 

Sursa: Angewandte Diabetologie. 4- Auflage unter Beruecksichtigung der Leitlinien der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG). UNI-MED Verlag AG 2005

Traducere: Dr. Fineas Nǎndrean