Complicaţiile diabetului zaharat - mecanisme patogenetice

 

 

            Complicaţiile diabetului zaharat scad speranţa de viaţǎ şi calitatea vieţii pacienţilor suferinzi de diabet, de aceea prevenirea, respectiv tratamentul lor capǎtǎ o însemnǎtate deosebită.

            Se cunoaşte de multǎ vreme cǎ tratamentul adecvat al diabetului şi menţinerea în limite normale a glicemiei pot cel mult întârzia apariţia complicaţiilor acestuia. Microangiopatia diabeticǎ afecteazǎ în mod specific retina, rinichiul si nervii pe când macroangiopatia diabeticǎ este o boalǎ vascularǎ nespecificǎ, asemǎnatǎ de patologi cu ateroscleroza intâlnitǎ la nediabetici. Totuşi, macroangiopatia diabeticǎ apare mult mai devreme şi cu frecvenţǎ crescutǎ la diabetici şi se caracterizeazǎ prin depuneri de plǎci ce determinǎ stenoze nu foarte strânse, dar extrem de lungi.

            Principalele complicaţii ale diabetului zaharat pot fi clasificate astfel:

A. Microangiopatia diabeticǎ

            1. Nefropatia  

            2. Retinopatia

            3. Microangiopatia coronarǎ

            4. Polineuropatia

            5. Neuropatia autonomǎ

B. Macroangiopatia

            1. Boala coronarianǎ

            2. Arteriiopatia cronicǎ obliterantǎ

            3. Boala cerebro-vascularǎ

            4. Stenozǎ carotidianǎ

            5. Stenoza arterei renale

            6. Scleroza aortei

 

            Mecanismele biochimice şi celulare care conduc de-a lungul timpului la complicaţiile diabetului, sunt încǎ incomplet elucidate. Totuşi, mecanismul de bazǎ este reprezentat de hiperglicemia cronicǎ care existǎ la pacienţii diabetici, aceasta fiind însoţitǎ mai tot timpul de hipertensiune arterialǎ şi hiperlipoproteinemie. Câteva din mecanismele specifice care determinǎ complicaţiile diabetului zaharat sunt:

            - Hiperglicemia persistentǎ accelereazǎ glicozilarea non-enzimaticǎ a proteinelor şi formarea de AGE (Advanced Glycation End Products). Aceşti produşi toxici se gǎsesc în concentraţii crescute în serul şi ţesuturile bolnavilor de diabet zaharat, boala Alzheimer şi uremie.

            - Formarea crescutǎ de radicali liberi de oxigen care determinǎ stres oxidativ, accentuând şi mai mult formarea de AGE şi oxidarea lipidelor. La rândul lor, AGE determină prin legarea de receptori specifici (RAGE) producţia de radicali liberi închizând astfel un cerc vicios.

            - Hiperglicemia conduce la formarea acentuatǎ de sorbitol α - glucozǎ (pe calea poliol) care dezechilibreazǎ membrana celularǎ, frecvent la nivel neuronal.

            - Hiperglicemia conduce şi la secreţia crescutǎ de citokine şi factori de creştere care modificǎ rata normalǎ de proliferare a celulelor şi rata sintezei proteinelor membranare. Se ajunge astfel la disfuncţii ale membranelor bazale şi la îngroşarea ţesutului mezangial.

            - Formarea accentuatǎ a radicalilor de oxigen şi stresul oxidativ consecutiv acestora, conduc la disfuncţie endotelialǎ, oxidarea LDL, modificǎri funcţionale şi structurale ale pereţilor vasculari. Substanţele antioxidante de tipul vitaminei E sau a acidului tioctic pot sǎ reducǎ stresul oxidativ.

            - Concentraţia crescutǎ a parametrilor proinflamatori (proteina C reactivǎ) se asociazǎ insulinorezistenţei, disfuncţiei endoteliale şi dezvoltǎrii bolii coronariene. Mecanismele care stau la baza acestor procese sunt deocamdatǎ necunoscute.

 

A. Microangiopatia diabeticǎ

            Microangiopatia diabeticǎ se manifestǎ clinic cu precǎdere sub forma:

            - retinopatiei

            - nefropatiei

            - neuropatiei

            Legǎtura între durata şi amploarea hiperglicemiei şi microangiopatia dibeticǎ este una cauzalǎ directǎ. Modificarea structuralǎ cea mai frecventă care stǎ la baza micronagiopatiei, este îngroşarea membranei bazale vasculare şi apare în toate organele şi ţesututile. Existǎ douǎ ipoteze care explicǎ dezvoltarea microangiopatiei.

            1. Modelul hemodinamic - vede în creşterea presiunii capilare problema cauzatoare, care conduce la sinteza crescutǎ de proteine matriciale extravasculare şi astfel, la îngroşarea membranei bazale. Aceste depuneri limiteazǎ motilitatea vascularǎ şi determinǎ înrǎutǎţirea perfuziunii ţesuturilor din jur. La diabetici, s-a dovedit cǎ presiunea în patul capilar este crescutǎ, iar capacitatea vasodilatatorie este redusǎ. Presiunea capilarǎ creşte şi mai mult odatǎ cu creşterea glicemiei prin mecanism osmotic.

            2. Modelul permeabilitǎţii crescute - susţine cǎ datoritǎ glicǎrii non-enzimatice a proteinelor, structura terţiarǎ a acestora este modificatǎ. Aceasta conduce la schimbarea permeabilitǎţii membranei bazale, astfel pereţii vasculari devenind mai permeabili. Aceastǎ modificare este responsabilǎ în primul rând de apariţia nefropatiei diabetice.

 

B. Macroangiopatia diabeticǎ

            Macroangiopatia diabeticǎ este cea mai frecventǎ complicaţie a diabetului zaharat şi reprezintǎ principala cauzǎ de deces. Studiul UKPD a arǎtat cǎ la 50% dintre persoanele nou diagnosticate cu diabet zaharat, existǎ deja modificǎri macrovasculare. Deşi ateroscleroza la diabetici nu se diferenţiazǎ din punct de vedere patogenetic de cea de la persoanele non-diabetice, existǎ totuşi unele particularitǎţi. În timp ce în populaţia non-diabeticǎ, sexul masculin este mai frecvent afectat de aterosclerozǎ decǎt cel feminin, în cazul diabetului zaharat, pacienţii de sex feminin prezintǎ un risc mult crescut. Procesul aterosclerotic este de cele mai multe ori difuz şi mult mai accentuat la pacienţii diabetici decât la non-diabetici. Regiunile preferate sunt arterele periferice de calibru mediu sau mic.

 

Sursa: Angewandte Diabetologie. 4- Auflage unter Beruecksichtigung der Leitlinien der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG). UNI-MED Verlag AG 2005