Introducerea insulinei sau dietă „intensificată” ?

În cadrul celei de-a 43-a întâlnire anuală a Asociaţiei Germane de Diabet (31 aprilie-3mai 2008 München), una dintre cele mai dezbătute teme a fost iniţierea terapiei insulinice la pacienţii cu diabet zaharat tip 2  – care este momentul optim şi sub ce formă trebuie introdusă pentru ca beneficiul adus pacientului, atât în viaţa de zi-cu-zi cât şi pe termen lung, să fie unul maximal.

    Discuţia, purtată la modul pro-contra,  a vizat instituirea timpurie a terapiei cu insulină, cu eventuale recomandări de modificare a guideline-urilor actuale.

    Pentru poziţia pro a militat prof. Dreyer (Hamburg) care şi-a bazat argumentaţia pe rezultatele studiului STENO2. Prin intervenţia multifactorială (controlul glicemic care include insulinoterapia, controlul tensiunii arteriale şi al profilului lipidic) la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 şi microalbuminurie, s-a obţinut o reducere a riscului cardiovascular şi de evenimente microvasculare cu aprox .50 %. În studiu au fost incluşi 169 de pacienţi cu DZ tip 2 şi microalbuminurie, care au beneficiat de o abordare dietetică şi medicamentoasă. Ţelul intervenţiei alimentare a fost un aport total de grasimi de sub 30% din totalul energetic, din care sub 10% acizi graşi saturaţi. De asemenea  s-a recomandat exerciţiul fizic uşor până la moderat timp de cel puţin 30 de minute, de 3-5 ori pe săptămână, iar pacienţii fumători au frecventat cursuri de renunţare la fumat.

    Rezultatele studiului au arătat că terapia intensificată cu insulină, combinată cu medicaţia antihipertensivă şi hipolipemiantă reduce riscul cardiovascular la pacienţii cu DZ tip 2 şi microalbuminurie. În plus, au fost reduse riscul progresiei nefropatiei, retinopatiei şi neuropatiei autonome. Toate aceste date converg spre instituirea insulinoterapiei, respectând protocolul terapeutic actual, după cel târziu 9 luni de la eşecul terapiilor alimentară şi orală.

    Argumentele contra au fost susţinute de prof. Schusdziarra (München), care a accentuat ideea că introducerea insulinoterapiei în DZ tip 2 creează o direcţie divergentă a tratamentului faţă de evoluţia fiziopatologică a bolii. De la instalarea insulinorezistenţei până tardiv în evoluţia diabetului,  producţia de insulină endogenă este în creştere, deci nu este vorba de un deficit de insulina ci, din contră, de un exces de secretie. Astfel, instituirea insulinei nu constituie o abordare orientată fiziopatologic a intervenţiei terapeutice. Acesta este motivul pentru care principala ţintă a tratamentului ar trebui să o reprezinte  abordarea dietetică, care să determine scăderea ponderală. Aceasta trece pe un plan secundar sau este chiar complet neglijată, după trecerea primelor trei luni de la diagnostic şi introducerea terapiei orale.

    Scăderea ponderală (post chirurgie bariatrică - Studiul SOS) a fost asociată cu scăderea mortalităţii, inclusiv cea asociată diabetului, bolii coronariene şi cancerului. Anamneza obiceiurilor alimentare urmată de recomandări dietetice detaliate se impun în orice etapă a terapiei iar profesorul Schusdziarra propune ca dietă fezabilă şi cu şanse mari de complianţă, cea bazată pe principiul reducerii cantităţii de calorii, în condiţiile consumului unei cantităţi egale de alimente (scăderea densităţii energetice a alimentaţiei).

    Densitatea energetică a alimentelor reprezintă cantitatea de kilocalorii conţinută într-un gram de produs. Pornind de la premiza că volumul de alimente care ajunge la nivelul stomacului şi nu densitatea energetică este cel care contribuie la senzaţia de saţietate, recomandările se îndreptă înspre înlocuirea alimentelor cu densitate energetică mare cu cele cu densitate energetică inferioară.

    De exemplu, pâinea albă are o densitate energetică de 2.7 kcal/g, untul 8 kcal/g, salamul 3.7 kcal/g, cascavalul 4 kcal/g. Densitatea energetică medie care ar trebui atinsă, este de 1.5 kcal/g , ceea ce este destul de dificil de realizat la micul dejun. De aceea se recomandă ca alternativă consumul de pâine de secară (2.1 kcal/g), şuncă slabă ( 1.3 kcal/g), brânză proaspătă (0.7-1.1 kcal/g). În mod similar, desertul cu dulciuri concentrate (biscuiţi 4.9 kcal/g, prăjitură cu frişcă 3.7 kcal/g) poate fi înlocuit cu un fruct (măr, gref, kiwi, mandarine, vişine care au în medie 0.5 kcal/g) sau un iaurt cu fructe (0.8-0.9 Kcal/g). O mare problemă o reprezintă şi băuturile alcoolice sau răcoritoare, care aduc un aport caloric suplimentar şi pe care pacienţii sunt rar dispuşi să le înlocuiască cu apa minerală sau plată. În final, prof Schusdziarra a susţinut abordarea dietetică ca un proces continuu, care se impune la toţi pacienţii cu DZ tip 2 şi obezitate, necesită voinţă şi cooperare, dar cu o consiliere adecvată şi răbdare poate aduce rezultate spectaculoase şi beneficii pe termen lung asupra sănătăţii. Cu cât dieta este mai eficientă, cu atât întârzie necesitatea introducerii insulinei sau determină un necesar mai scăzut pentru realizarea controlului metabolic.