În prezent majoritatea diabeticilor sunt trataţi cu insulină umană, însă insulina porcină şi cea bovină se mai găsesc încă în comerţ. Acţiunea acestora corespunde cu acţiunea insulinei umane, însă în cazul insulinei porcine şi mai ales în cazul insulinei bovine, pot apare mai frecvent alergii la insulină şi modificări ale depozitelor adipoase la nivelul locului de injectare.
Terapia genicǎ a fǎcut posibilǎ producerea mai uşoarǎ a insulinei umane şi modificarea moleculei de insulinǎ în aşa fel încât tratamentul pacienţilor cu diabet sǎ mimeze cât mai bine secreţia fiziologicǎ a acestui hormon. Marea majoritate a preparatelor de insulinǎ folosite astǎzi sunt insuline umane sau analogi de insulinǎ, insulinele animale reprezentând un procent foarte mic.
Insulina normală (veche)
Insulina normală a fost prima insulină folosită în tratamentul diabetului şi de aceea este numită şi insulina veche. Spre deosebire de analogii de insulină, aceasta nu este modificată din punct de vedere chimic. Insulina normală produce în urma administrării intravenoase o creştere rapidă a insulinemiei. În urma administrării subcutanate, aceasta intră în acţiune după circa 30 de minute de la injectare, efectul maxim obţinându-se după 2 ore. Durata de acţiune este în medie de 4-6 ore. Pentru dozele mai mari, se prelungeşte şi durata de acţiune.
Ca şi regulă insulina se injectează subcutanat. În tratamentul comelor diabetice sau a hiperglicemiilor pronunţate (cetoză, ceto-acidoză) insulina normală se poate însă injecta intravenos. În cazul injectării subcutanate, insulina ar trebui administrată cu circa 30 de minute înaintea mesei, pentru a putea acţiona atât în timpul mesei cât şi după aceasta (intervalul injecţie – masă).
Analogii de insulină cu acţiune rapidă
Preparatele Lispro (Humalog-Lilly), Insulin Aspart (Novorapid - Novo Nordisk) şi Glulisin (Apidra - Sanofi Aventis) sunt analogi de insulină produşi prin recombinare genetică (insuline modificate din punct de vedere chimic), prezintă ca şi particularitate un debut al acţiunii foarte rapid (10 minute) şi un efect de scurtă durată. Astfel, spre deosebire de administrarea subcutanată a insulinei normale, intervalul injecţie – masă nu este necesar.
Aceste insuline au o modalitate de acţiune mai apropiată de a insulinei proprii corpului decât insulina normală. De aceea analogii conduc la valori glicemice postprandiale mai scăzute, la o scădere a valorii hemoglobinei glicate (HbA1c) şi la o reducere a numărului hipoglicemiilor severe. Efectul maxim se instalează după 1 oră de la administrare. Durata de acţiune este de asemenea mai scurtă decât a insulinei normale, fiind de aproximativ 2-3 ore.
Insulinele retard (cu debut întârziat al acţiunii)
Debutul acţiunii insulinei poate fi întârziat prin legarea la aceasta a următoarelor substanţe: protamină, zinc, surfen sau prin utilizarea proinsulinei. Insulinele retard trebuie întotdeauna administrate subcutanat. Ele se regăsesc în schemele convenţionale de terapie insulinică, în schemele de terapie intensificată cât şi în terapia combinată a insulinei cu antidiabeticele orale.
Tipuri de insulină retard:
1. Insulina NPH ( Neutral Protamin Hagedorn)
Prin legarea protaminei de insulină rezultă insulinele NPH ( numite după descoperitorul lor - Hans Christian Hagedorn), care prezintă un efect întârziat şi prelungit. Aceste insuline acoperă necesarul bazal de insulină şi sunt numite insuline intermediare. Intrarea în acţiune a insulinelor NPH începe la aproximativ 2 ore după injectare. Efectul maxim se obţine după 4-6 ore, iar durata totală de acţiune se ridică la 8-12 ore.
Insulinele NPH pot fi regăsite de asemenea în amestecuri cu insulină normală sau cu analogi de insulină cu acţiune rapidă (insuline premixate).
2. Insulina retard Zinc
Prin legarea la molecula de insulină a ionilor de zinc rezultă insuline cristaline (Ultratard), cu o durată de acţiune de 12-36 ore. Pentru acoperirea necesarului bazal de insulină cu ajutorul acestor insuline, este cel mai adesea suficientă doar o injecţie pe zi. Se regăsesc mai ales în schemele de insulinoterapie intensificate . Totuşi absorbţia în organism a acestor suspensii cristaline este foarte variabilă, astfel că folosirea lor în tratament nu este suficient de sigură. Durata lungă de acţiune este de asemenea dezavantajoasă din punct de vedere al flexibilităţii utilizatorului, astfel că în special noaptea şi în timpul activităţilor sportive apar frecvent hipoglicemii.
O insulină retard cu zinc este şi insulina amorfă semilentă. Debutul acţiunii este mai rapid şi durata de acţiune mai lungă decât în cazul insulinei NPH. Ea poate fi introdusă când sub tratament cu insulină NPH (administrată seara) apar hipoglicemii severe spre dimineaţă.
5. Insulinele retard Surfen
Acestea rezultă prin legarea la molecula de insulină a derivatului sintetic de uree Surfen. Mai demult aceste insuline erau frecvent folosite. În prezent ele sunt folosite rar, în special datorită atrofiei şi distrofiei ţesutului adipos care poate apare la locul de injectare.
6. Amestecuri de insulină normală cu insulină NPH
Acestea se potrivesc mai ales în cadrul unei scheme de insulinoterapie convenţională cu 2-3 injecţii pe zi. Astfel este posibilă reducerea numărului de injecţii zilnice şi ajustarea cantităţii de insulină potrivit necesarului metabolic. Prin amestecarea insulinei normale sau a unui analog rapid de insulină cu insulină NPH, fiecare pacient diabetic poate să obţină un amestec potrivit propriului organism. Injectarea trebuie efectuată la fel ca şi în cazul insulinei NPH pure, strict subcutanat.
7. Analogii de insulină cu acţiune îndelungată
Insulina Glargin (Lantus), cu durată lungă de acţiune, a fost produsă numai în urmă cu câţiva ani. Acţiunea acesteia durează 16-30 ore, astfel că o singură injecţie pe zi este necesară. Spre deosebire de insulina NPH, Glargin nu produce în sânge o creştere puternică şi de scurtă durată a insulinemiei – ‘’ peak ‘’. De aceea pericolul de hipoglicemii nocturne în urma administrării înainte de culcare este mai mic decât în cazul NPH. Introducerea insulinei Glargin este de preferat la pacienţii care prezintă sub tratament cu NPH glicemii ridicate à jeun, sau hipoglicemii nocturne.
Insulina Detemir (Levemir) este şi ea un analog cu acţiune îndelungată şi prezintă avantajul unei farmacocinetici constante. Indicaţiile sunt asemănătoare insulinei Glargin.
Scheme de insulinoterapie
Locul pe care insulinoterapia îl ocupǎ în tratamentul tipului 2 de diabet, schema şi dozele de insulinǎ ce ar trebui folosite, rǎmân subiecte îndelung comentate. Toate aceste variabile rǎmân la decizia medicului curant şi a pacientului. Baza tratamentului diabetului zaharat tip de 2 rǎmâne în continuare dieta corectǎ şi intensificarea activitǎţii fizice. Aceste mǎsuri trebuie aplicate timp de cel puţin 3 luni înainte de începerea farmacoterapiei. Terapia nemedicamentoasǎ are un caracter multimodal şi trebuie sǎ aibǎ în vedere nu numai corectarea glicemiei ci şi a tensiunii arteriale, a lipidelor şi a obezitǎţii, alǎturi de renunţarea la fumat. Abia când aceste mǎsuri dau greş este momentul începerii farmacoterapiei. Aceasta are în prim plan biguanidele (ex: Metformin) şi preparatele sulfonil-ureice, alǎturi de inhibitori de alfa-glucozidazǎ şi glitazone.
Rǎmâne întrebarea dacǎ dupǎ eşecul monoterapiei antidiabetice orale de 3 luni (Hb1C > 7% ) ar trebui deja indicatǎ terapia cu insulinǎ sau ar trebui indicatǎ combinaţia a 2 antidiabetice orale. Dacǎ se opteazǎ pentru terapia cu insulinǎ, noi decizii se impun a fi luate: substituţie unicǎ bazalǎ cu insulinǎ, administrarea preprandialǎ de insulinǎ, terapia convenţionalǎ sau terapia intensificată cu insulinǎ sau chiar terapia prin pompe de insulinǎ.
În cadrul substituţiei unice bazale cu insulină, analogii de insulinǎ cu acţiune lungǎ Glargin (Lantus) şi Detemir (Levemir) resuşesc, alǎturi de antidiabeticele orale, sǎ asigure o terapia optimală pentru mulţi pacienţi cu diabet tip 2, reducând frecvenţei hipoglicemiilor nocturne în comparaţie cu insulina NPH. Terapia combinatǎ antidiabetice orale + insulinǎ bazală (BOT) mai prezintǎ şi avantajul unei creşterii mai scăzute în greutate.
În afarǎ de terapia oralǎ combinatǎ cu insulinǎ bazalǎ existǎ aşa numita terapie suplimentarǎ cu insulinǎ (SIT), adicǎ administrarea unei insuline rapide (normale sau analog cu acţiune scurtǎ - Lispro (Humalog), Aspart (Novorapid) sau Glulisin (Apidra)) la mesele principale, la pacienţii care prezintă valori normale à jeun şi hiperglicemii postprandiale.
La ora actuală în Germania, numai o treime din preparatele de insulină sunt insuline premixate, alcătuite dintr-o insulină cu acţiune scurtă şi una cu acţiune îndelungată, folosirea acestora reprezentând terapia convenţională cu insulină (CT). Terapia convenţionalǎ poate fi folositǎ în continuare cu succes în special la pacinţi mai în vârstă, în timp ce terapia intensificată cu insulinǎ (ICT) este preferatǎ de cei mai mulţi tineri (terapia cu injecţii multiple). Tendinţa actuală în cadrul terapiei intensificate este de a combina o insulină cu acţiune de cât mai lungă, “ insulină bazală” care acoperă necesităţile metabolice bazale, precum şi utilizarea insulinelor foarte rapide (analogi de insulină), în măsură să cupeze creşterea postprandială a glicemiei. Până acum câţiva ani, preparatele disponibile realizau controlul bazal doar prin injectarea de 2, 3 sau chiar 4 ori pe zi a unei insuline precum NPH, în condiţiile în care nu era acceptată montarea unei pompe de insulină. Pe de altă parte, se impunea respectarea intervalului de 20 – 40 minute de la injectarea insulinei prandiale (rapide) până la masă, pentru ca aceasta să se absoarbă corespunzător. În prezent utilizarea analogilor cu acţiune lungă Glargin sau Detemir asigură la mulţi pacienţi un control glicemic bazal satisfăcător printr-o singură administrare zilnică, iar analogii cu acţiune foarte rapidă permit alimentarea imediat după administrarea dozei preprandiale.
Există câteva situaţii în care folosirea pompei de insulină se poate dovedi mai avantajoasă. Un exemplu bun îl reprezintă pacientele diabetice care doresc să rămână însărcinate şi în consecinţă necesită un control glicemic foarte bun. Pompa de insulină eliberează o rată bazală programabilă, iar bolusurile preprandiale trebuie stabilite de utilizator în funcţie de aportul de glucide. Ea trebuie purtată pe corp, limitând uşor activităţile fizice şi creând deseori un disconfort mai mult psihic decât fizic. Pe de altă parte, aceasta scuteşte pacientul de stresul injecţiilor multiple zilnice, motiv pentru care există pacienţi care preferă pompa celorlalte metode de tratament.
Autori: Prof. Dr. med. Helmut Schatz (Bochum); Dr. med. Melanie Stapperfend, Prof. Dr. med. Werner Scherbaum (Düsseldorf);
Articolul de mai sus este un rezumat al articolelor care pot fi citite în original în limba germană sub următoarele linkuri:
http://www.diabetes-deutschland.de/1362.htm
http://www.diabetes-deutschland.de/1047.htm
http://www.diabetes-deutschland.de/4648.htm
http://www.diabetes-deutschland.de/1643.htm
Traducere şi adaptare : Dr. Paul Enuş Răduca, Dr. Fineas Năndrean.
