Cauze
1. Neuropatie - aprox. 40% din cazuri
2. Angiopatie - aprox. 20%
3. Formǎ mixtǎ - aprox. 40%
Patogenezǎ
În sindromul piciorului diabetic apar 2 mecanisme patogenetice principale:
- neuropatia perifericǎ + infecţie
- ischemia perifericǎ
A. Polineuropatia diabeticǎ perifericǎ
Inervaţia piciorului este autonomǎ, motorie şi senzitivǎ. Inervaţia autonomǎ este asiguratǎ prin sistemul vegetativ simpatic prin fibre nemielinizate. Vasele conţin receptori α (vasoconstricţie) cât şi receptori β (vasodilataţie). Deoarece receptorii α predominǎ funcţional, tulburǎrile sistemului nervos simpatic conduc la vasodilataţie.
Inervaţia motorie perifericǎ este asiguratǎ de fibre α-A. Aceste fibre au o teacǎ mielinicǎ şi prezintǎ un diametru mai mare, având transmiterea cea mai rapidǎ a semnalului electric dintre toţi nervii periferici.
Impulsurile senzitive sunt transmise prin felurite tipuri de fibre. Fibrele δ-A transmit sensibilitatea dureroasǎ şi termicǎ iar fibrele β-A sensibilitatea vibratorie şi tactilǎ.
Tulburǎrile vasculare apar fie sub forma irigǎrii insuficiente a vaselor proprii nervilor (vasa nervorum) din cadrul microangiopatiei diabetice, fie sub forma tulburǎrilor funcţionale ale microcirculaţiei tisulare.
Diagnosticul de neuropatie periferică se pune pe seama anamnezei şi a examenului neurologic. Un test important este testul diapazonului, care poate fi completat de mǎsurǎtori ale vitezei de conducere nervoasǎ şi determinarea pragului termic.
Semnele neurologice ale polineuropatiei diabetice:
a) modificǎri de tip senzitiv:
- temperaturǎ
- vibraţie
- tactil
- durere
b) modificǎri de tip motor:
- reflexe musculare modificate
- atrofia muşchilor mici ai piciorului
- modificǎri consecutive ale poziţiei degetelor.
B. Macroangiopatia (arteriopatie cronicǎ obliterantǎ)
Complicaţiile vasculare ale diabetului zaharat sunt responsabile de morbiditatea şi de scǎderea speranţei de viaţǎ a pacienţilor. De-a lungul timpului cauza principală de deces a trecut de la coma diabeticǎ la bolile vasculare. Cele mai afectate sunt vasele coronariene, cerebrale şi ale extremitǎţilor. Aproximativ 75% dintre diabetici mor astǎzi datoritǎ complicaţiilor vasculare, iar afectarea arterelor mari şi medii (macroangiopatia) deţine rolul principal.
Patogenezǎ
Încǎ nu s-au descoperit mecanismele specifice de instalare ale aterosclerozei în cadrul diabetului zaharat. Toate modificǎrile de tip aterosclerotic sunt identice cu cele apǎrute la pacienţii non-diabetici. Existǎ totuşi unele particularitǎţi:
- localizare cu precǎdere perifericǎ
- afectare difuzǎ
Prezenţa diabetului accelereazǎ procesul aterosclerotic alǎturi de ceilalţi factori de risc: hipertensiunea arterialǎ, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemie, scǎderea HDL colesterolului, obezitatea şi fumatul.
Diagnosticul arteriopatiei obliterante se pune pe baza anamnezei, examenului clinic, examinǎrilor paraclinice neinvazive şi angiografiei.
Stadializare (dupǎ Fontaine)
Tipul I:
- lipsa simptomelor
- lipsa pulsului periferic
Tipul IIa:
- claudicaţie intermitentǎ la parcurgerea unei distanţe mai mari de 200m
Tipul IIb:
- claudicaţie intermitentǎ la parcurgerea unei distanţe mai mici de 200m
Tipul III:
- dureri în repaus
- modificǎri trofice incipiente
Tipul IV:
- modificǎri trofice: ulcer, necrozǎ, gangrenǎ.
Examen clinic şi paraclinic
Inspecţie: se urmǎresc modificǎri ale culorii pielii (cianoza perifericǎ sau paloare), modificǎri de troficitate ale pielii şi unghiilor. Se examineazǎ întotdeauna comparativ ambele picioare.
Palpare: se examineazǎ toate pulsurile arteriale, temperatura şi umiditatea pielii.
Auscultaţie: stenozele mai mari de 50% în regiunea superioarǎ a coapsei pot fi destul de bine localizate.
Determinarea distanţei de mers la care aparea durerea.
Sonografia doppler sau duplex.
Examinǎri radiologice şi angiografice (Standard de aur)
C. Microangiopatia diabeticǎ
Microangiopatia diabeticǎ este determinatǎ de afectarea porţiunii terminal a arborelui circulator. Aceasta poate fi funcţionalǎ sau morfologicǎ. Microangiopatia funcţionalǎ are la bazǎ disfuncţii hemodinamice (de exemplu prin spasme ale musculaturii vasculare) cât şi tulburǎri reologice.
Microangiopatia morfologicǎ apare datoritǎ îngroşǎrii membranelor bazale capilare în urma evoluţiei îndelungate a diabetului. Acesta nu cauzeazǎ îngustarea lumenului, ci mai degrabǎ modificǎ permeabilitatea vascularǎ. Totodatǎ apar microanevrisme şi degenerarea pericitelor (la nivelul retinei). Cuantificarea modificǎrilor microcirculaţiei se poate face prin microscopie capilarǎ sau mǎsurarea fluxului prin laser-doppler, aceastǎ metodǎ neavând încă aplicabilitate clinicǎ la scară largă.
Diagnostic diferenţial
| | Piciorul de origine neuropaticǎ | Piciorul de origine ischemicǎ |
| Anamnezǎ | - diabet zaharat - claudicaţie intermitentǎ absentǎ | - diabet zaharat - fumat - hipertensiune arterialǎ - claudicaţie intermitentǎ prezentǎ |
| Culoare | - roz | - palid, livid (în funcţie de posturǎ) |
| Temperaturǎ | - cald | - rece |
| Secreţie sudoralǎ | - picior uscat | - normalǎ |
| Durere | - leziuni nedureroase - tulburǎri de sensibilitate frecvente | - durere în repaus (stadiul III) - leziuni dureroase - durerea cedeazǎ la atârnarea picioarelor |
| Puls | - perceptibil | - inperceptibil |
| Reflex ahilean | - slab sau dispǎrut | - normal |
| Hiperkeratozǎ | - frecvente fisuri şi zone de presiune (bǎtǎturi) | - hiperkeratozǎ slab exprimatǎ |
| Leziuni | - în locurile de presiune crescutǎ | - la nivelul extremitǎţilor |
| Deformǎri osoase | - frecvente | - rare |
| Sensibilitate termicǎ | - redusǎ | - normalǎ |
| Sensibilitate vibratorie | - redusǎ | - normalǎ |
| Sensibilitate tactilǎ | - redusǎ | - normalǎ |
| Index doppler | - > 0,9 | - < 0,9 |
Stadializara leziunilor piciorului diabetic (Wagner)
Stadiul 0 - picior la risc, fǎrǎ leziuni deschise
Stadiul I - leziuni superficiale
Stadiul II - leziuni care ajung la capsula articularǎ
Stadiul III - leziuni abcedate, cu osteomielitǎ şi infecţia capsulei articulare
Stadiul IV - necroza limitatǎ a degetelor sau a cǎlcâiului
Stadiul V - necroza întregului picior
Sursa: Angewandte Diabetologie. 4. Auflage unter Beruecksichtigung der Leitlinien der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG). UNI-MED Verlag AG 2005
Traducere: Dr. Fineas Nǎndrean
