Luând în considerare şi numeroşii factori de comorbiditate ai acestor pacienţi, importanţa acestui sindrom devine una foarte mare. Spre exemplu, în anul 2004 în Germania, casa de asigurǎri de sǎnǎtate AOK a raportat un numǎr de 44.000 de amputǎri dintre care 29.000 au fost efectuate la pacienţi diabetici. Mortalitatea perioperativă reprezintă aproximativ 9% la aceşti pacienţi. Supravieţuirea la 3 ani după o amputaţie majoră este de doar 50% în ţările industrializate, iar costurile socio-economice pe care le presupune această intervenţie sunt demne de luat în considerare.
Strategia terapeuticǎ abordată în cazul sindromului de picior diabetic va fi stabilitǎ în funcţie de factorii etiologici ai afecţiunii. În aproape toate cazurile la baza SPD stă polineuropatia sensomotorie diabeticǎ; în cazurile severe este prezentǎ şi arteriopatia cronicǎ obliterantǎ.
Plǎgile din SPD pot fi tratate ambulant, prin intervenţii chirugicale mici, fǎrǎ anestezie, deoarece sensibilitatea dureroasǎ este mult redusǎ datoritǎ polineuropatiei. Datoritǎ afectării nervoase, pielea extremitǎţilor este uscatǎ; în timp se ajunge la atrofie muscularǎ care conduce la solicitarea vicioasǎ a piciorului cu apariţia zonelor de presiune la nivelul pielii. Situaţia este înrǎutǎţitǎ şi mai mult de încǎlţǎmintea neadecvatǎ. Cauzele directe ale ulceraţiilor piciorului sunt hiperkeratoza şi leziunile sângerânde. Deformǎrile preexistente ale piciorului, de tipul degetelor încǎlecate, hallux valgus, platfus sau intervenţiile chirurgicale la nivelul piciorului predispun la apariţia leziunilor. Neuropatia motorie este cauza deformǎrii în flexie a degetelor, care asociatǎ limitǎrii mobilitǎţii articulare, cât şi deformǎrilor mai sus menţionate, conduce la modificarea mersului. Aceasta creşte forţele biomecanice asupra piciorului cu apariţia unei presiuni patologice.
Terapie
Datoritǎ complexitǎţii bolii, tratamentul SPD se va face de cǎtre o echipǎ formatǎ din diabetolog, radiolog, chirurg vascular şi generalist şi ortoped. Principiile terapiei vor fi orientate conform Regulilor Internaţionale privitoare la SPD. Principiile cele mai importante ale terapiei sunt: tratamentul intensiv a rǎnii, eliberarea zonelor de presiune, terapia diabetului, controlul infecţiilor precum şi diagnosticul, respectiv terapia afecţiunilor vasculare.
1. Eliberarea zonelor de presiune
La baza terapiei se afla eliberarea de presiune a zonelor cu leziuni sau a extremitǎţilor afectate. Īn special în cazul ulceraţiilor pe fond neuropatic, acestea se datorează în procent de 85% încălţămintei necorespunzătoare. Ca mijloace terapeutice se recomandǎ folosirea unor pantofi speciali pentru protejarea zonei anterioare a piciorului, sau călcâiului, a cârjelor sau a unui scaun cu rotile.
2. Tratamentul plǎgii
a) Debridarea - se face de regulǎ cu instrumente ascuţite (bisturiu, spatule ascuţite, etc.). Se urmǎreşte îndepǎrtarea ţesuturilor moarte, a zonelor de hiperkeratozǎ, a calusului de neoformaţie şi a filmului de fibrinǎ. Abia apoi este posibilă evaluarea adecvată a mărimii rănii, cât şi determinarea germenilor din plagă. Prin conversia unei răni cronice într-una acutǎ (prin debridare) se favorizeazǎ vindecarea. O alternativǎ a chirurgiei clasice este acum reprezentatǎ de "cultura de viermi" pe ranǎ, aceştia consumând ţesuturile necrotice şi favorizând vindecarea prin stimularea formării ţesutului de granulaţie şi prin efectele lor antimicrobiene.
b) Pansamentul - materialul care înveleşte rana astfel curăţată trebuie sǎ o protejeze de corpii strǎini, murdǎrie, infecţiile bacteriene, sǎ nu exercite presiune asupra rǎnii, sǎ menţină temperatura optimă şi totodatǎ, sa împiedice uscarea rǎnii. Este foarte importantǎ folosirea unui pansament care sǎ asigure umiditatea ideală, să permitǎ schimbul de gaze, dar care sǎ asigure în acelaşi timp şi capacitatea de absorbţie a secreţiilor locale şi să aibă o bună toleranţă.
c) Terapia cu pompa de vacuum - se prezintǎ ca o manoperǎ specialǎ prin care se poate asigura managementul plǎgii. Aceasta se bucură de tot mai mult succes devenind astfel tot mai des folosită. Dupǎ debridarea plǎgii, se va aplica un burete de poliuretan sau polivinil care va fi fixat cu o folie care va închide plaga ermetic. În folie se vor face nişte perforaţii la care se vor ataşa conectori şi tuburi ce vor fi apoi montaţi la o pompǎ de vacuum. Pompa va exercita o sucţiune controlatǎ, continuǎ sau intermitentǎ. Concomitent cu aspirarea bacteriilor, secreţiilor şi ţesuturilor moarte în bureţi, se va realiza retracţia marginilor plǎgii, diminuarea edemului local, favorizându-se astfel apariţia unor zone de granulaţie.
Managementul modern al plǎgii se face dupǎ principiul TIME: debridare (T = tissue debridement), tratamentul antiinfecţios (I = inflamation/infection), alegerea pansamentului corespunzător cantităţii de exsudat (M = moisture balance) şi urmărirea atentă a marginilor plǎgii (E = edge of wound).
3. Controlul infecţiilor
Asupra oricǎrei rǎni deschise planeazǎ riscul unei contaminǎri sau infecţii bacteriene, care poate conduce la distrugerea în profunzime a ţesuturilor, cât şi la afectarea osoasă şi articulară. În cazul unor infecţii locale, se aplicǎ antiseptice pe ranǎ. În cazul contaminǎrilor moderate sau severe, se impune antibioterapia sistemicǎ. Este absolut necesarǎ realizarea unei antibiograme, urmând a se administra acele antibotice care acţioneazǎ specific pe agenţii patogeni aflaţi la originea infecţiei. Alături de urmărirea evoluţiei clinice a rănii, este important controlul parametrilor de laborator, de tipul proteinei C reactive şi a tabloului sangvin.
În cazul unei osteomielite se impune realizarea unei radiografii a regiunii în cauza iar uneori chiar şi a unei biopsii osoase. De cele mai multe ori terapia conservativǎ are şanse reduse de reuşitǎ în acest caz, tratamentul chirurgical (rezecţia sau amputaţia osului afectat) având cea mai bunǎ şansǎ de succes.
4. Diagnosticul şi tratamentul arteriopatiei cronice obliterante (ACO)
O trecere în revistǎ a cauzelor arteriopatice în cazul unui SPD este în orice caz necesarǎ. Tratamentul afecţiunilor arteriale este esenţial pentru reuşita terapiei SPD. ACO poate fi un semn al arteriosclerozei generale precum şi un marker al morbiditǎţii cardio-vasculare. Diabeticii prezintǎ în mod frecvent ACO la nivelul gambei si la nivel plantar.
La primul contact cu pacientul, se poate face o ecografie Doppler cu scopul de a evidenţia perturbǎrile circulaţiei arteriale. Semnale doppler patologice, sau un indice picior-mână scăzut sunt semne ale unei afectări arteriale a membrului inferior. Măsurilor diagnostice li se poate adauga o angiografie a bazinului şi piciorului. Rezonanţa magneticǎ nuclearǎ (RMN) nu reprezintǎ o investigaţie de primǎ alegere în cazul pacienţilor cu SPD. Angioplastia percutană reprezintă o metodele invazivă de diagnostic, având avantajul că poate realiza şi terapia prin stenturi sau dilatări în cadrul aceleeaşi şedinţe, mai ales în cazul stenozelor aflate la nivelul coapsei. Dacă stenozele nu pot fi rezolvate prin metode intervenţionale, efectuarea de by-pass-uri rămâne singura soluţie de revascularizaţie, conducând la reducerea incidenţei amputaţiilor majore. Nu există deocamdată nici o metodă de tratament farmacologic care să dea rezultate mulţumitoare.
5. Teapia diabetului şi echilibrarea metabolicǎ
Leziunile diabetice infectate sunt asociate de cele mai multe ori unor dezechilibre glicemice importante. Acestea sunt şi mai mult accentuate de imobilizarea relativă necesară vindecării plăgii. Echilibrarea metabolicǎ este foarte importantă în cadrul tratamentului SPD. Aceasta se poate face prin consiliere dieteticǎ, administrarea de antiabetice orale, luând în considerare posibilele contraindicaţii şi prin terapia convenţionalǎ sau intensivatǎ cu insulinǎ. Terapia va fi susţinutǎ şi de consilierea pacientului, care va conţine informaţii ţintite asupra piciorului diabetic.
Măsuri preventive şi de educare a pacienţilor
70% dintre leziunile din SPD recidiveazǎ dupǎ 5 ani, iar în timpul acesta 12% dintre pacienţi necesită o amputaţie. Din considerente epidemiologice, prevenţia primarǎ şi secundarǎ capǎtǎ o importanţǎ covârşitoare. Instruirea pacienţior diabetici, auto-controlul şi îngrijirea picioarelor reprezintǎ cele mai importante mijloace de reducere a numǎrului de amputaţii. Prin investigarea deformitǎţilor picioarelor, a zonelor de presiune, prin screening-ul pentru diagnosticul neuropatiei şi tulburărilor de circulaţie, se pot indentifica pacienţii diabetici care prezintǎ risc de a dezvolta SPD ("foot at risk"). Mai apoi, tratamentul leziunilor de la picioare (ulceraţii, Tinea pedis, micoze, deformaţii ale unghiilor) împreunǎ cu îngrijirea corectǎ a picioarelor, sunt importante în profilaxia amputaţiilor.
Munca interdisciplinarǎ medic diabetolog - ortoped este foarte importantǎ. Împreunǎ cei doi medici recomandǎ pacientului pantofii ortopedici cei mai potriviţi. Purtarea pantofilor ortopedici potriviţi poate scǎdea cu pânǎ la 80% recidiva ulceraţiilor.
Autor: Gerd Friese, medic primar în cadrul Clinicii Germane de Diabet, Universitatea "Heinrich-Heine" Düsseldorf, Centrul Leibniz de cercetare a diabetului.
Link către articolul în original: www.diabetes-deutschland.de/4667.htm
Traducere Dr. Fineas Nǎndrean
