Intervenţiile multifactoriale şi riscul cardiovascular la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2 şi microalbuminurie
Rezultatele studiului Steno-2 au stabilit terapia multifactorialǎ ca standard în tratamentul diabetului zaharat. Pacienţilor diabetici cu microalbuminurie, pe lângǎ terapia standard, le vor fi aplicate şi alte mǎsuri terapeutice.
Prin menţinerea unor valori optime (spre exemplu, HbA1c, tensiunea arterialǎ, profil lipidic sangvin) se poate obţine o scǎdere cu pânǎ la 50% a riscului pentru bolile cardiovasculare (infact miocardic, accident vascular cerebral), neuropatie, nefropatie şi retinopatie. Evenimentele cardiovasculare precum infarctul miocardic, AVC, tulburǎrile circulatorii la nivelul organelor (retinopatie, neuropatia diabeticǎ autonomǎ) reprezintǎ factori agravanţi pentru pacientul cu diabet de tip 2. Pacienţii diabetici care prezintǎ şi microalbuminurie prezintǎ un risc crescut pentru complicaţii de organ.
În studiul Steno-2 au fost incluşi pacienţi cu diabet de tip 2 şi microalbuminurie dintre care 80 au fost trataţi în mod conveţional iar ceilalţi 80 au fost supuşi unui tratament multifactorial intensiv. Media de vârstǎ a pacienţilor incluşi în studiu a fost de 55 ani iar durata studiului de 7,8 ani. Pacienţilor din grupa tratatǎ intensiv li s-a fǎcut consiliere dieteticǎ şi au fost instruiţi pentru a face regulat activitate fizicǎ. Toţi pacienţii din grupa cu terapia intensivǎ au primit necondiţionat 150 mg de Aspirinǎ pe zi.
Obiectivele grupei cu terapie convenţionalǎ au fost stricte, cu atât mai stricte fiind însă în grupa cu terapie intensivǎ. De exemplu, dacǎ în grupa cu terapie convenţionalǎ obiectivul terapeutic era reprezentat de o tensiune arterialǎ diastolicǎ sub 85 mm HG şi o colesterolemie sub 190 mg/dl, în grupa cu terapie intensivǎ tensiunea arterialǎ diastolicǎ a trebuit sǎ fie sub 80 mmHg iar colesterolemia sub 175 md/dl. Dacǎ la începutul studiului (1993) obiectivul stabilit pentru HbA1c a fost de sub 7,5% pentru grupa cu tratament convenţional şi sub 6,5% pentru grupa cu tratament intensiv, din anul 2000 obiectivul stabilit pentru HbA1c a fost coborât la 6,5% pentru toate grupele.
Terapia hipoglicemiantǎ a fost condusǎ dupǎ urmǎtoarea schemǎ: întâi s-a început cu o terapie nemedicamentoasǎ care avea ca obiectiv coborârea HbA1c sub 6,5%. Dacǎ acest obiectiv nu a fost atins dupǎ 3 luni, s-au administrat antidiabetice orale (Metformin la pacienţii supraponderali şi Gliclazid la pacienţii normoponderali). Dacǎ obiectivul terapeutic tot nu a fost atins, s-a administrat o combinaţie de 2 antidiabetice orale, apoi o administrare nocturnǎ de insulinǎ NPH (insulinǎ retard) urmată eventual de o administrare normalǎ de insulinǎ.
Dacǎ la începutul studiului pacienţii din ambele grupe prezentau caracteristici asemǎnǎtoare (durata bolii, existenţa bolilor asociate), la sfârşitul studiului pacienţii din grupa tratatǎ intensiv au prezentat rezultate mult îmbunǎtǎţite în comparaţie cu pacienţii din grupa tratatǎ convenţional. Spre exemplu, în grupa tratatǎ convenţional s-au înregistrat evenimente vasculare (infarct miocardic, accident vascular cerebral şi decese din aceste cauze) la 35 dintre pacienţi pe când în grupa tratatǎ intensiv numai 19 pacienţi au prezentat astfel de evenimente vasculare. Dezvoltarea nefropatiei a fost prezentǎ în 31 de cazuri în grupa tratatǎ convenţional, respectiv 16 cazuri în grupa tratatǎ intensiv. Apariţia sau progresia retinopatiei a fost înregistratǎ la 51 de pacienţi în grupa tratatǎ convenţional şi 38 de pacienţi în grupa tratatǎ intensiv. Progresia neuropatiei autonome diabetice a fost înregistratǎ la 43 de pacienţi din grupa tratatǎ convenţional, respectiv 24 de pacienţi din grupa tratatǎ intensiv. Pe durata desfǎşurǎrii studiului, rezultatele pacienţior din grupa tratatǎ intensiv au fost net superioare celor din grupa tratatǎ în mod convenţional.
Rezultatele studiului Steno-2 au stabilit un nou standard în tratamentul pacienţilor cu diabet zaharat de tip 2:
1. Pacienţii cu diabet de tip 2 care prezintǎ şi microalbuminurie (fǎrǎ afectarea anterioarǎ a altor organe) au avut cele mai multe beneficii de pe urma tratamentului multifactorial.
2. Terapia care vizeazǎ stilul de viaţǎ, cât şi normalizarea medicamentoasǎ a glicemiei, tensiunii arteriale şi a profilului lipidic poate fi privitǎ ca terapie multifactorialǎ.
3. La investigarea grupei de risc se pot fixa obiective terapeutice ambiţioase: HbA1c în jurul a 6,5 %, tensiune arterialǎ sistolicǎ sub 130 mm HG, tensiune arterialǎ diastolicǎ sub 80 mmHg, lipide sub 175 mg/dl, glicemie a jeun sub 150 mg/dl. Tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a fost efectuat necondiţionat de preexistenţa tensiunii arteriale. Profilactic s-a folosit Aspirina.
4. Terapia hipoglicemiantǎ a fost condusǎ treptat. Terapia cu insulina a fost introdusǎ numai după eşuarea terapiei cu antidiabetice orale.
Autor: Prof. Dr. Werner Scherbaum. Clinica germanǎ de diabet din cadrul Universitǎţii "Heinrich-Heine" din Düsseldorf.
Articol în original: www.diabetes-deutschland.de/1808.htm
Surse: Peter Gaede, M.D., Pernille Vedel, M.D., Ph.D., Nicolai Larsen, M.D., Ph.D., Gunnar V.H. Jensen, M.D., Ph.D., Hans-Henrik Parving, M.D., D.M.Sc., und Oluf Pedersen, M.D., .M.Sc. Multifactorial Intervention and Cardiovascular Disease in Patients with Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine 2003;348:383-93
Traducere: Dr. Fineas Nǎndrean.
