Neuroartropatia Charcot şi osteomielita în cadrul piciorului diabetic: ce este nou?

Neuroartropatia charcot (NAC) este o boală cronică şi progresivă a oaselor şi încheieturilor, caracterizată prin destrucţie dureroasă sau nedureroasă a oaselor sau încheieturilor unor membre care şi-au pierdut inervaţia sensorială. Încheieturile afectate prezintă sinovită, instabilitate, subluxaţii şi destrucţie. Chiar dacă nu poate fi întotdeauna înregistrată cu exactitate, trauma pare să joace un rol iniţiator patogenetic important. NAC afectează aproximativ 0.1% - 0.4% din populaţia diabetică, în exclusivitate pe cei prezentând neuropatie simetrică distală avansată. Până la 10% din aceşti pacienţi pot fi decelate modificări röntgen. NAC apare în decada a 4-a şi a 5-a de viaţă, după o durată a diabetului de cel puţin 10 ani.

Clasificarea (Sanders-Frykberg) se face în 5 categorii, în funcţie de încheieturile afectate:

I.                 Antepicior

II.                Încheieturile tarso-metatarsale

III.               Încheieturile talo-naviculară, calcaneo-cuboidală şi naviculo-cuneiformă

IV.              Încheietura gleznei

V.               Calcaneu.

Se descriu 2 faze clinice:

Patogeneza este explicată prin 2 teorii:

Tratamentul constă în imobilizare de lungă durată a încheieturilor de ex. prin intermediul unui contact cast, iar mai apoi prin pantofi ortopedici speciali.

Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu: 1. erizipelul, 2. guta, 3. tromboza venoasă profundă.

Pentru NAC pledează inflamaţia localizată, fără corespondent sistemic şi adesea fără ulceraţii.

Osteomielita este o infecţie apărută la o persoană cu diabet zaharat care implică orice parte a oaselor inframeleolare incluzând talusul.

Criterii de diagnostic sunt (Jeffcoate et al., International Consensus on the Diabetic Foot, 2007):

1.      Elemente clinice:

    - examinare

    - contact osos după debridare

2.      investigaţii hematologice şi biochimice

3.      imagistică

    - radiografie

    - scintigrafie osoasă cu radionuclizi

    - scintigrafie osoasă cu leucocite autologe marcate radioactiv

Prof. Urbančič a prezentat în continuare date (Lavery et al., Diabetes Care 2007) subliniind importanţa contactul osos după debridare pentru diagnosticul osteomielitei. Contactul osos în acel studui a fost acompaniat de prezenţa osteomielitei în doar 57-62% din cazuri, pe când lipsa contactului a însemnat lipsa osteomielitei în 96-98% din cazuri, dovedind valoarea negativă de predicţie a acestui test. Nici radiografia fără modificări specifice nu exclude osteomielita, biopsia osoasă rămânând criteriul cel mai acurat de diagnostic. Totuşi nu există încă un consens privind criteriile optime de diagnostic şi care să poată fi aplicabile la scară largă.